|
|
|
||
Notice: Undefined index: no_view_links in /home/content/r/u/m/rumeliweb/html/turkrocker/forum/Sources/Subs.php on line 1327 Notice: Undefined index: no_view_links in /home/content/r/u/m/rumeliweb/html/turkrocker/forum/Sources/Subs.php on line 1333 Notice: Undefined index: no_view_links in /home/content/r/u/m/rumeliweb/html/turkrocker/forum/Sources/Subs.php on line 1589 Notice: Undefined index: no_view_links in /home/content/r/u/m/rumeliweb/html/turkrocker/forum/Sources/Subs.php on line 1595 Dikkat Dağınıklığı ve Hiperaktivite Testi Register or Login Dikkat Dağınıklığı ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklarda Özdeğer Hissi Dikkat Dağınıklığı ve Hiperaktivite Bozukluğu (DDHB) ile bağlantılı davranışsal ve akademik güçlükler o kadar ön planda olduğu için, DDHB’nun çocuğun daha az göze çarpan başka işlev alanlarındaki etkilerini gözden kaçırmak çok kolaydır. Mesela, DDHB çocuğun yaşıtlarıyla ilişkilerini çoğu zaman olumsuz yönde etkilemekte, yaşıtlarla iyi ilişkilerin uzun vadeli gelişimdeki önemine rağmen, bu alan tedavide genellikle ihmal edilmektedir. Duygusal işlevlerin kızgınlık, sinirlilik gibi değişik taraflarına bakıldığında, DDHB’li çocuklar bunlardan çok fazla etkilenmekte fakat bu zorluklarla hala pek fazla ilgilenilmemektedir. Çocuğun kendisi hakkında nasıl hissettiği (öz değer hissi) DDHB tarafından olumsuz etkilenen kilit alanlardan biridir. Ancak bu alan da, davranışsal ve akademik zorluklar karşısında rahatlıkla göz ardı edilebilmektedir. Çocuğun öz değer hissi önemli oranda onun okul yaşamında, anne-babasıyla ve yaşıtlarıyla olan ilişkilerindeki elde ettiği başarılarla bağlantılı olduğundan, DDHB etkisi altında olan çocukların bundan nasıl etkilendiklerini tahmin etmek oldukça kolaydır. Etkili bir tedavinin bu gibi etkileri hafifletmesine rağmen, bazı anne-babalar özellikle de ilaç tedavisinin, çocuğun öz değer hissi üzerinde negatif bir etki yapacağından endişe etmektedirler. Bütün bu konular Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry’de (Bussing, R., et al., pp. 1260-1269, 2000) yayınlanan ilginç bir çalışmada incelendi. DDHB gösteren çocuklardaki öz değer hissinin, DDHB göstermeyen yaşıtlarındaki öz değer hissiyle karşılaştırıldığı önceki çalışmaların aksine (ki bu tür çalışmaların sonuçları biraz karışık: bazılarına göre DDHB gösteren çocuklarda öz değer hissi düşükken, diğerlerine göre bu tür farklar bulunamadı), Dr. Bussing ve meslektaşları bu ilişkinin daha dikkatli bir incelemesini yaptılar. Kabul ettikleri şey özellikle de, DDHB gösteren çocuklarda başka kilit sorunlar olmakla beraber bu durum önemli oranda çocuktan çocuğa değişmekte olduğudur. Mesela bazı çocuklarda sadece DDHB, bazılarında ise DDHB’na ilave olarak karşıt olma- karşı gelme bozukluğu veya davranım bozukluğu gibi dışsal etkileri ağırlıkta olan sorunlar vardır. Bir kısmında ise duygulanım ya da endişe gibi içsel etkileri ağırlıkta olan sorunlar yaşanmaktadır. Bunlara ek olarak bu iki tür soruna da sahip DDHB gösteren çocuk alt kategorisi vardır. Özetle, bu zorlukların değişik kombinasyonlarına sahip çocuklardaki öz değer hissi beklenebileceği gibi farklı farklı olmaktadır; ancak bu konu daha önceki araştırmalarda dikkatle incelenmemiştir. Bu çalışmaya DDHB gösteren, yaşları 8 ile 12 arasında değişen (115 erkek ve 28 kız) ve orta büyüklükte bir bölge okulunda özel eğitim hizmeti almış toplam 143 öğrenci katıldı. (NOT: Buradaki örneklem özel eğitim almış bir kitleden seçildiği için, sonuçlar da bütün DDHB gösteren çocuklarda bütünüyle görülmeyebilir). Bu gruptan 87 çocuk (yaklaşık %61) düzenli ilaç tedavisi gördü. Bütün çocuklar, okul çağındaki çocukların öz değer hissini ölçen, çokça kullanılan ve geçerliliği sağlanmış Piers- Haris Kendilik Kavramı ölçeğini tamamladılar. Bu ölçek, çocuğun davranışsal, akademik, sosyal hayat, fiziksel görünüm ve genel anlamda mutlu olmak/ tatmin olmak alanlarındaki kendilik kavramından hareketle bir toplam kendilik kavramı ölçümü vermektedir. Aynı zamanda, çocukların depresif ve kaygıyla ilgili belirtilerini elde edebilmek için Çocuk Depresyon Envanteri (CDI) ve Gözden Geçirilmiş Görünür Kaygı Ölçeği (RCMAS)’ni cevapladılar. Son olarak da çocukların DDHB ile birlikte etki eden (karşıt olma- karşı gelme bozukluğu veya davranım bozukluğu gibi) dışsal etkileri ağırlıkta olan bozukluk belirtileri gösterip göstermediklerini tespit etmek için anne- babalarla görüşmeler yapıldı. Katılan 143 çocuğun 128’inden eksiksiz veriler elde edildi. SONUÇLAR Yukarıda tarifi yapılan veriler kullanılarak katılımcılar dört ayrı gruba ayrıldı: 1) Sadece DDHB gösterenler (n=52, örneklemin %41’i). 2) DDHB ve ağırlıklı dışsal belirti bozukluğu gösterenler (n=40, örneklemin %31’i). 3) DDHB ve ağırlıklı içsel belirti bozukluğu gösterenler (n=18, örneklemin %14’ü). 4) DDHB ve hem dışsal hem de içsel ağırlıklı belirti bozukluğu gösterenler (n=18, örneklemin %14’ü). Bu veriler, DDHB gösteren çocuklarda genellikle görülen diğer önemli zorlukların yaygınlığını da göz önüne sermektedir. Bu örneklemdeki katılımcıların %54’ünde aynı zamanda bir dışsal ağırlıklı belirti görülmektedir (bunun %40’ı sadece dışsal ağırlıklı belirti ve %14’ü de içsel ve dışsal ağırlıklı belirti bozukluğu şeklindedir) ve %28’inde de içsel ağırlıklı belirti problemleri görülmektedir (yani, depresif ve kaygıyla ilgili belirtilerin yüksek düzeyde olması). Bu değerler çok yüksek görünmüyorsa bunun nedeni katılımcıların özel eğitim almış bir gruptan seçilmiş olmalarıdır. Ancak katılımcılar, ilk araştırmalardakilerden farklı değillerdir. Aslında bu bulgular sadece DDHB’nin kendine özgü belirtilerine yoğunlaşmaktan çok DDHB teşhisini koymaya çalışırken gerekli olan anlaşılır bir değerlendirmeye olan ihtiyacı da ön plana çıkarmaktadır. Özellikle de içsel ağırlıklı zorlukların varlığı, bunları önemsemeyen, fark etmeyen anne-babalarca ya da işin bu yönünü gerektiği gibi değerlendirmeyen doktorlarca göz ardı edilebilmektedir. Sadece DDHB gösteren çocuklar en yüksek öz değer hissine sahip gruptur ve puanları bu ölçüme göre normal değer aralığında seyrediyor. DDHB ile beraber dışsal ağırlıklı bozukluk gösteren çocuklar da genellikle kendileriyle ilgili olumlu hislerden söz ettiler. Bu son grubun puanları, sadece DDHB gösterenlerinkinden biraz daha düşük olsa da, kullanılan istatistiksel teste göre bu farklar anlamlı değil. Bütün bunlardan şöyle ilginç bir durum da çıkıyor: İçsel ağırlıklı bozukluğu olan çocuklarda, dışsal ağırlıklı bozukluk beraberinde olsun ya da olmasın, sonuçlar belirgin bir biçimde farklı oluyor. Bu çocuklar kendileriyle ilgili sürekli daha az olumlu hisler bildiriyorlar. Bu farklar oldukça önemli. Çarpıcı olan, davranış alanında bile –ki bu alanda DDHB ve içsel ağırlıklı problemi olan çocuklar, DDHB ve dışsal ağırlıklı bozukluğu olan çocuklardan genellikle daha objektif olabiliyorlar- kendilerini hala önemli oranda düşük değerlendiriyorlar. Böylece, DDHB ile beraber içsel ağırlıklı bir bozukluğun varlığı, pek çok önemli alanda çocuğun kendini olumsuz olarak değerlendirme ihtimalini önemli oranda artırıyor. Daha önce belirtildiği gibi, bazı anne- babaların endişelerinden biri de ilaç tedavisinin çocuğun öz değer hissini zayıflatabileceğidir. Yazarlar, ilaç kullanmış ve kullanmamış grupların ortalama öz değer puanlarını hesaplayarak incelediler ve sonuçta, iki grup arasında fark bulamadılar. Bu araştırmanın en önemli mesajı, okul çağındaki çocuklarda DDHB’nin tek başına düşük öz değer hissiyle bağlantılı gözükmediğidir. Bunun yerine, belirgin bir şekilde düşük öz değer hissine sebep olan, DDHB ile beraber görülen içsel ağırlıklı problemin (yalnız ya da dışsal ağırlıklı olanla kombineli olarak) varlığıdır. Bu veriler bize açıkça gösteriyor ki, DDHB gösterdiğinden şüphelenilen çocuğun değerlendirilmesinde “beraber işleyen içsel ağırlıklı” problemlerin varlığını çok iyi araştırmak gerekmektedir. Bu çalışmada bu tür zorluklar katılımcıların yaklaşık %30’unda görülmektedir. Özellikle çarpıcı olan ise bunların ergenlik öncesi bir dönemde olmalarıdır. Aslında, bu tür sorunlara genellikle ergenlik döneminde daha sık rastlıyoruz. Bu tür sorunların varlığı, çocuğun öz değer hissini etkilediği gibi, tedavi planı açısından da oldukça önemlidir. Mesela, DDHB’nin çoklu model tedavi araştırmasına (MTA araştırması) –sadece DDHB için bugüne kadar yapılan en geniş tedavi araştırması- göre bu çocuklar için psiko-sosyal müdahalenin oldukça yardımcı ve önemli olduğunu göstermektedir. Ayrıca da, bu alan içinde, ilaç tedavisi tek başına çok uygun bir yaklaşım olarak gözükmemektedir. Anne-babalar ve bu alanda çalışanlar DDHB gösteren çocukların duygulanımsal işlevlerine özel bir dikkat göstermeli ve bu gibi zorlukların bazen DDHB’den kaynaklanan engellere tepki olarak, zaman içinde ortaya çıkması olasılığına karşı tetikte olmalıdırlar. Çocuklarının bu alandaki sağlığıyla ilgili soruları olanların deneyimli bir çocuk akıl sağlığı danışmanı ile görüşmesi özellikle öneriliyor. Bir çocuğun depresif ya da kaygıyla ilgili bozukluklarını değerlendirmede pek çok çocuk doktoru ya da aile hekimi gerektiği gibi değerlendirme yapabilecek donanıma sahip olamayabilir. Yapılmış birçok iyi çalışma göstermektedir ki, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocukların, diğer çocuklara göre gelişimlerinin bir aşamasında depresyon geliştirme olasılığı üç kat daha yüksektir. Journal of Affective Disorders (1998 Ocak, s. 113-122) dergisinde yayınlanan bir çalışmada, DEHB ve depresyon arasındaki ilişkiyi aydınlatmak amacıyla, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan 76 çocukta depresyon gidişatı izlenmiştir. Araştırmacılar özellikle, DEHB olan çocuklardaki depresyonun gerçek anlamda bir klinik depresyon mu olduğu, yoksa bu çocukların günlük yaşamlarındaki mücadelelerden kaynaklanan bir moral bozukluğu mu olduğu konusu ile ilgilenmişlerdir. Öncelikle ruh sağlığı alanında çalışanların depresyon deyince ne anladıklarını gözden geçirelim. Vurgulanması gereken önemli bir nokta, klinik depresyon tanısının birbirinden farklı birçok semptomu içerdiğidir. Bir kişi kendisini üzgün ve çökük hissediyorsa, bu o kişinin major depresyon tanısı alacağı anlamına gelmez. Amerikan Psychiatric Association tarafından yayınlanan DSM IV’e göre, major depresyon semptomları aşağıdaki gibidir: Günün büyük bir kısmında ya da her gün üzgün ve çökük ruh hali (çocuklar ve ergenlerde üzgün ve çökük hal yerine irrite bir ruh hali olabilir) Hemen hemen her aktiviteye duyulan ilginin ve alınan zevkin azalması Rejim yapmadan anlamlı miktarda kilo kaybı veya kilo alınması veya iştah artması veya azalmasıNeredeyse her gün, uykuda artış veya azalma Aşırı derecede huzursuzluk veya uyuşukluk Neredeyse her gün, aşırı yorgunluk ve enerji kaybı Değersizlik duyguları ve yersiz suçluluk duyguları Hemen hemen her gün, düşünmede yavaşlama ve konsantrasyonun azalması Tekrarlayan ölüm ve intihar düşünceleri Depresyon teşhisinin koyulabilmesi için yukarda belirtilen semptomlardan en az 5’inin, 2 hafta boyunca yaşanmış olması gerekmektedir ve bu semptomlardan en az bir tanesinin; 1) Üzgün ve çökük ruh hali yada 2) İlgi ve zevk azalması olması gerekmektedir. Ek olarak, semptomların belirgin derecede sıkıntıya ve işlev kaybına yol açıyor olması gerekmektedir. Semptomların, ilaç kullanımının yada sağlık durumunun sonuçlarına bağlı olmadığından ve herhangi bir kaybın arkasından yaşanmadığından emin olunması gerekir. Görüldüğü gibi, önemli nokta depresyonun, üzgün hissetmeye ek olarak birçok semptomun bir süre devam etmesi ile teşhis edilebildiğidir. Araştırmalar, çocuklar ve ergenlerdeki depresyonun temel semptomlarının, yetişkin semptomları ile benzer olduğunu göstermektedir. Fakat bazı semptomlar, bazı yaşlarda daha belirgindir. Yukarıda da belirtildiği gibi, çocuklar ve ergenlerde depresif ruh hali yerine irrite ruh hali baskın olabilir. Ek olarak, çocuk ve ergenlerde somatik şikayetler ve sosyal geri çekilme daha sık, çok uyuma (hypersomnia) ve psikomotor retardasyon daha seyrek görülür. Peki o zaman depresyonda olan bir çocuk nasıl gözükür? Çocuktan çocuğa büyük farklılıklar olmasına rağmen, depresyonda olan bir çocuk aşırı derecede huzursuz gözükebilir ve bu durum çocuğun normal halinden oldukça farklıdır. Daha önceden yapmaktan hoşlandıkları şeylerden vazgeçebilirler ve yemek düzenlerinde önemli değişiklikler olabilir. Normalden daha az enerjik olduklarını veya uyuyamamaktan şikayetçi olduklarını, kendilerine daha eleştirel yaklaştıklarını fark edebilirsiniz. Konsantrasyon bozukluğu yaşayabilecekleri için, okul notlarında düşmeler görülebilir. Yukarıda da belirtildiği gibi, bu tip semptomların en az iki hafta boyunca devam ediyor olması ve çocuğun normal halinden önemli derecede değişiklik göstermesi gerekmektedir. Depresyonla ilgili bu özetten sonra, çalışmaya geçebiliriz. Araştırmacılar, major depresyon ve DEHB tanısı almış 76 erkek çocuğu dört yıl boyunca takip ettiler. Özellikle ilgilendikleri konu ise hangi faktörlerin geçmeyen depresyonu etkilediği/tetiklediği ve depresyon ile dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun gidişatının ilişkisidir. Araştırmanın sonuçları, major depresyonun en güçlü tetikleyicisinin kişiler arası ilişkiler olduğunu göstermektedir (arkadaşlarla iyi anlaşamama). Okulda yaşanan zorluk ve DEHB semptomlarının depresyon ile bağlantısı bulunamamıştır. Ek olarak, DEHB semptomların yok olması depresyon semptomlarının yok olmasına neden olmamıştır. Diğer bir deyişle, bu çalışmada depresyon ve DEHB gidişatlarının birbirinden oldukça ayrı olduğu görülmüştür. Araştırmaya göre, DEHB ve depresyonu olan çocuklardaki depresyon; DEHB’ nun neden olabileceği gün içindeki zorlanmaların yarattığı moral bozukluğundan kaynaklanmamaktadır. Günlük zorlanmalar depresyon için risk faktörü olsa da, DEHB olan çocuklardaki depresyon, “moral bozukluğu” yerine ayrı bir bozukluk olarak değerlendirilmelidir. Çocuklardaki depresyon psikolojik müdahaleler ile tedavi edilebilir. Depresyon tedavisinde psikolojik müdahale kullanılmasını destekleyen çalışmalar, ilaç kullanımını destekleyen çalışmalar göre daha baskındır. Bu araştırmadan çıkarılacak önemli bir sonuç, ailelerin çocuklarındaki depresyon semptomlarına karşı duyarlı olmaları ve bu semptomların DEHB’nun bir sonucu olduğunu varsaymamalarıdır. Ek olarak, DEHB olan bir çocuk depresyon yaşarsa, spesifik olarak depresif semptomlara müdahale eden tedaviler kullanılmalıdır. Bu çalışmanın gösterdiği gibi, DEHB yönelik müdahalelerin depresyonu iyileştireceği düşünülmemelidir. |
||
|
||
| Öğrenemiyor, Hatırlamıyor! Okul başarısızlığının nedenleri; yalnızca, dikkatteki kolay dağılma, öğrenme güçlüğü ve zekaya bağlı değil. Son yıllarda çocuk ruh sağlığı ve beynin yapısı ile ilgili çalışmalar öğrenme, düşünme, beceri kazanmanın çok daha geniş kapsamlı ve karmaşık süreçler olduğunu gösteriyor. Özellikle çocuğun gelişim sürecinde,okuldaki başarısızlığı ve öğrenme sorunlarının nedenleri arasında; IQ'nun düşük olması,depresyon, psikoz gibi önemli ruhsal sorunlar, beynin dikkat merkezinin çalışmasıyla ilgili sorunlar, sosyo-kültürel yetersizlik, okulöğretmen, aile ya da eğitim programı kaynaklı sorunlar sayılıyor. Memory Center "Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Birimi"nde davranış bozuklukları, öğrenme güçlüğü, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan, depresif, otistik, zihinsel engelli çocuklar için, bireysel eğitim ve rehabilitasyon yapılarak bu sorunlara çözüm bulunmaya çalışılıyor. Çocuklarda ne gibi hafıza ve öğrenme problemleri görülüyor? Zekası normal veya üstün olduğu halde aşırı hareketli, dikkati dağınık olduğu için de kendini derse veremeyen birçok çocuk ve genç başarısız oluyor. Zekasına uygun hayat başarısı gösteremiyor. Oysa "dikkat dağınıklığı" bir hastalık. Dikkat dağınıklığı olan çocuklar, sık sık oyuncaklarını kaybediyor, dikkatsizce hata yapıyorlar. Sakarlar, zihinsel çaba isteyen işlerden kaçıyorlar. Küçük bir uyarı ile dikkatleri dağılıyor, hatta günlük işleri bile unutabiliyorlar. Aynı zamanda dikkat eksikliği olan çocuklar, dalgın ve hayalciler. Beş dakikalık bir işi yapmaları bile saatler alabilir. Bu çocukların bir özelliği de; isteklerini erteleme duygusunun gelişememiş olması. Genellikle aceleci ve sabırsızlar. Örneğin devamlı söz keserler, bekleyemezler, tutturduklarının hemen olmasını isterler. Engellendiklerinde ise inatçı ve saldırgan olurlar. Dikkat dağınıklığı olan çocukların bir kısmı da aşırı hareketli. Bu grup, "Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite" tanısı içinde yer alıyor. Bu çocuklar ele avuca sığmazlar, kıpır kıpırdırlar. Çok konuşurlar, söz keserler ve devamlı koştururlar. Bu nedenle anneler, genellikle yabancı bir ortamda çok zor durumda kalabiliyorlar. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Uzmanı Dr. Osman Sabuncuoğlu öğrenme güçlükleri, dikkat eksikliği ve hiperaktivite konusunda son yıllarda büyük araştırmalar yapıldığını ve yeni bilgiler elde edildiğini belirterek, şu açıklamalarda bulunuyor: "İnsan beyninin ön kısmı (frontal lob) diğer canlılardan farklı olarak, insanda daha gelişmiştir. Son yıllarda yapılan araştırmalarda bu bölgenin; insanın kişiliği, ruh dünyası, dikkatini kullanması ve öğrenmesi ile ilgisi bulundu. Zeki olduğu halde dikkatini toparlayamayan insanlarda, beynin ön bölgesinin kan şekerini az tükettiği, kan dolaşımının düşük olduğu, dopamin maddesinin bu bölgede düşük olduğu belirlendi. Dikkat, algı,bellek içice çalışan süreçlerdir.Çocuğun erişkin hayata hazırlanışı açısından bütün bu süreçlerin yerinde olması ve sağlıklı işlemesi çok önemli. Örneğin zeka ileriliği veya zeka sınırı olan çocukların çabuk unuttuklarından yakınılır; 'Kaç kez anlatıyoruz hatırlamıyor, öğrenemiyor...' Bütün bu sorunlar, aslında o süreçlerdeki aksaklıktan kaynaklanıyor. Dikkat eksikliği olan çocuklarda, hafıza ve dikkatle ilgili süreçler birlikte çalıştığı için, dikkatteki bir problem hafızayı da etkiliyor. Yakalanan bilginin, her aşamada kullanılmasında da bu durum kendini gösteriyor. Örneğin sentezleme, anlatım gücü ile ilgili konularda zorluklar yaşanıyor." Ayrıca Uzm. Dr. Sabuncuoğlu, hafızanın da bir gelişimi olduğunu ve bu nedenle çocuğun öncelikle gelişim sürecinde (0-6 yaş ve okul döneminde), herhangi bir olumsuz etkiden uzak tutulması gerektiğini belirtiyor. Özellikle travmaya uğramış çocuklarda, bellekle ilgili sorunların oluşabileceğini hatırlatıyor. Memory Center'da yapılan çalışmalar Çocuk ve Ergen Psikiyatristi Uzm. Dr. Osman Sabuncuoğlu, her çocuğun öğrenme hızı, davranış, beceri ve başarısının birbirine göre farklılık gösterdiğini, bunun nedeninin ise çocuğun IQ'sunun, dikkat ve konsantrasyonunun, hafızasının, kişilik özelliklerinin farklılığından kaynaklandığını belirtiyor. Çocuğun yaratıcılığının ve gelişiminin ancak ona uygun koşullar sağlanarak geliştirilebileceğini söylüyor. Merkezlerinde bu konularda ne gibi çalışmalar yapıldığını ise şu şekilde açıklıyor: "Çocuk, geleceğinde kendine doğru bir yer bulabilmelidir. Bu nedenle öncelikle onu her yönüyle ve tam anlamıyla tanımak, bireysel farklılıklarını esas alarak, onun için uygun öğretim modeli oluşturmak gerekli. Memory Center'da, özel eğitim gerektiren çocuklar, beynin bioelektrik haritası ve bilgisayar sistemi ile beyin fonksiyonlarını ölçen testleri yapıldıktan sonra, gelişim seviyelerine uygun rehabilitasyon programına alınıyor.Örneğin, geç öğrenip çabuk unutan, dikkati dağınık, sık eşya kaybeden, yaşıtlarına göre daha hareketli çocuklara, tıp merkezlerinde bazı testler yapılıp, tanı koyuluyor. 2-3 saat süren çekim ve ölçümleri yapılıyor. Bunların sonucunda, beynin dikkat merkezinin çalışmasının düzensiz olduğu bulguları elde edilirse, ilaç tedavisine başlanıyor." İkinci aşamada neler yapıldığını ise çocuk psikolojisi biriminden Uzm. Psikolog Aynur Sayım şöyle anlatıyor: "İkinci aşamada dikkat eğitimi ve zihin geliştirme programları, bilgisayar ortamında uygulanıyor. Ayrıca anne ve babanın, farkında olmadan yaptığı eğitim hataları varsa onlar belirleniyor ve psikolojik danışmanlık hizmeti veriliyor. Aynı zamanda çocuk ve gençlerin zihinsel gelişim ve kavrama eğitimleri, motor gelişimleri, dil gelişimi ve konuşma terapisi, duygusal gelişimleri, özbakım gelişimleri, verilen bireysel tedavisel eğitim çalışmalarıyla da destekleniyor." Uzmanlar Sabuncuoğlu ve Sayım, hiçbir problemin tedavisinde yüzde yüz olumlu sonuç elde edilemeyeceğini belirterek, öğrenme ve hafızayla ilgili problemlerde tedavi ekibinin- anne babalar, öğretmenler- aynı tarafta olduğu sürece, çocukların her tür tedavi girişimine olumlu yönde yanıt verdiğini söylüyorlar. Aile içi iletişim önemli Çocuk veya yetişkin ruh sağlığı alanında pek çok sorun, hem biyolojik hem psikolojik hem de sosyal etkenlere bağlı. Örneğin çocuklarda, hafızayı en fazla geliştiren olgulardan biri, "anneyle etkileşim." Yani çocuğu, duygusal anlamda yeterince doyuran bir kişinin mevcudiyeti. Özellikle 'duygusal öğrenme ile hafızamızın var olduğu dönemde', anneyle etkileşim sosyal bir etkileşim olarak görülüyor.Aynı zamanda çocuğun var olan hafızayla ilgili kapasitesini en fazla etkileyen faktörlerden biride 'aile içinde sağlıklı bir iletişim, konuşma ve anlatma ortamının olması. Çocuklarına bu açıdan uygun bir ortam sunan anne baba, onları da bu yönde teşvik etmiş oluyor. Hafıza kullanımı Erişkin hayatın en gerekli temel psikolojik süreçlerinden biri hafıza. Hafızanın, ek diğer psikolojik süreçlerle içiçe bağlantısı söz konusu. Özel olarak güçlü bir hafıza, gereken şeyleri dağarcığımızda tutabilmeyi, gerekmeyenleri unutabilmeyi, toplumla bütünleşik bir hayat gerçekleştirmeyi sağlıyor. Erişkin hayata böyle bir donanımla girebilen her genç de başarının ve mutluluğun kapısını aralayabiliyor. |
||
|
||
| Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) adıyla bilinen klinik sendromu çocukluk ve ergenlik çağında geçerliliğinin yaygın kabul gördükçe, tedavi olanakları da çoğaldı. DEHB’li çocuklara yönelik tedaviler, okul çağındaki nüfusun en az yüzde beşini etkileyen bu nöropsikiyatrik durumun kişisel, akademik ve toplumsal gelişimi engelleyici ve çocuğun ve yakın çevresinin hayat kalitesini bozucu etkilerini azaltabilir. Ancak, ülkemizde çocuk ve ergenlere sunulan psikiyatri hizmetlerinin kısıtlılığı, milyonlarca kişinin bu tip bir sorunun, bırakın tedavisini, adı sanı konmadan, gençlik çağına ve sonrasına ulaşması sonucunu doğurmaktadır. Kuzey Amerika kaynaklı verilere baktığımızda, DEHB’nin en az yüzde 58 oranında yetişkin hayata devam etmesi, ya da “sarkması”, DEHB’ye bağlı etkilerin toplumun yaklaşık yüzde 3’lük bir bölümünün klinik durumda olduğunu düşündürmekte, yetişkin örneklemden enlemesine yapılmış çalışmalar bu tahmini oranın “en az yüzde 3” olarak görülmesini doğurmaktadır. Ülkemizde bu oranların, en azından çocukluk dönemi prevalansı bakımından, uluslarası sayılarla paralellik gösterdiğini belirtmeliyim. Kadıköy ilçesinde Dr Beril Taşkın ve Psk. Ceyda Dedeoğlu ile birlikte yürüttüğümüz bir çalışmada, toplumsal örneklemde DSM ölçütlerini hem ana baba, hem de öğretmen gözlemlerine dayandırarak uyguladığımızda bulduğumuz oran % 4.8’di. Bunun daha önceki çalışmalara göre (örn. Sivas’ta Doğan ve arkadaşları tarafından bulunan oran % 8.1, Eur Child Adolesc Psychiatry (2004)13:354–361) düşük kaldığını düşünürsek, en katı ölçütleri uygulayarak yapılan en düşük olasılık tahmininde bile, bu gruptaki çocuklardan yetişkinlikte de DEHB tanısına bağlı zorluk yaşayacak olanlarının toplumun yaklaşık yüzde 3’lük bölümünü oluşturabileceklerini düşündürmektedir. Bu denli yaygınlıkta, ama bir o kadar da bilinmezlikte olan DEHB’nin yetişkinlikte aldığı biçimlerin ve yaratabileceği psikiyatrik sonuçların psikiyatri uzmanları tarafından bilinmesine ciddi bir gereksinim hissedilmektedir. Günümüzde 20 yaşından büyük 1.5 Milyon Amerikalı DEHB için tedavi almakta.. Ciddi bir ticari alan oluşturmakta olan DEHB tedavisinde ilaç tedavileri için harcanan kaynak 2000 yılında 759 milyon Amerikan dolarından 2004 yılında 3.1 Milyar Amerikan dolarına yükseldiği belirtiliyor. DEHB için tedavi olanların oranı 20- 44 yaş arası kadınlarda %113, 45-64 arası kadınlarda % 104 artmış. Bu sayılar, sorunun neden hastalar ve doktorlardan büyük bir topluluğun ilgisini çektiğini, aynı pastadan pay almak isteyen değişik mesleki ve terapötik endüstri gruplarının medya bombardımanını kısmen açıklayabilir. Hasta ile doktor arasına girebilecek her türlü propagandadan korunmak, tanı ve tedaviye ilişkin düşünce süreçlerimizi hastanın çıkarına en uygun olanı yapmak için bir zorunluluk sayılmalıdır. Üstümüze düşen nedir o zaman ? Bir yandan özgün bilgi üretmek, bildiklerimizi tekrar tekrar sınamak, yeni sorular üretmek ve yanıtlarını aramak... Bir yandan da, bilimsel yönteme göre üretilmiş bilgileri hastalarımızın ihtiyaçlarına yönelik olarak kullanmak. Klinikten öğrendiklerimizi dönüp tekrar bilimsel düşüncenin süzgecinden geçirmek. Bunu yapmak üzere eğitilmedik mi? Hem çocuk, hem de yetişkin psikiyatrisi alanında uzmanlaşmış bir doktor olarak bu yazıda, DEHB’nin bir sendrom ve bir kavram olarak klinik uygulama için anlam ve önemini, pratik uygulamalar açısından konumunu, tanı ve tedaviye ilişkin deneyim ve görüşlerimi, uluslarası bilgi birikimi ve ülkemiz deneyimleri bağlamında özetleyerek anlatmaya çalışacağım. Bu yazı, elbette, konu hakkında kapsamlı bir gözden geçirme yazısının yerini tutmayacaktır. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite adıyla bilinen soruna genel bir bakış Hiperaktivite modern zamanların meselesi sayılıyor. Modern zamanların, hangi zamanlar olduğunu bana sormayın. Modern zaman, bir bakıma, bir öncekinden daha süratli akıp giden zamandır. Modern zamanda sadece sürat artmaz, öğrenilecek bilgi, anlaşılacak konu, uyulacak kural, uyum sağlanacak toplum, boyun eğilecek ve baş kaldırılacak otorite, zaplanacak kanal, oynanacak oyun.... Hepsi, hepsi çoğalır, artar, çok fazla olur.Süratin getirdiği keyif ve heyecan, korku ile kardeş hisler oldukları için, aceleci hayatlar bu duygularla harmanı olup giderler. Hayatın önüne katıp sürüklemekte hiç zorluk çekmediği hayata kısaca “hiperaktif” diyebilirsiniz. Bu gündelik tanımın biraz daha dışına çıkıp, tıbbi bir sorun olarak tanımlanan hiperaktifliğe bakalım. Ne yapmalı? Hiperaktivite, hakkında çok konuşulan sorunlardan bir tanesi, belki de başlıcası... Hakkında konuşulmak da, modern zamanlara ait bir özellik olsa gerek.. Hakkında konuşulan, ama ne konuşulduğu pek anlaşılmayan, pek de önemseyen bu sorun için tartışmanın odağını “Dikkat eksikliği-aşırı hareketlilik diye bir durum var mıdır, yok mudur, buna ne yapılmalıdır, özel eğitsel yöntemler mi kullanılmalıdır, ilaç mı kullanılmalıdır, başka bir şey mi yapılmalıdır, ya da kenarda durup seyir mi edilmelidir?” soruları epeyce doldurdu. Tartışma süredursun, dikkati dağınık veya hiperaktif çocukların ve yetişkinlerin, çevrelerinin kendilerinden beklediklerine, tam da neden olduğunu bilmedikleri bir şekilde ayak uydurmakta zorlandıkları ve mutsuz oldukları gerçeğini hiçbir şey değiştirmiyor. Bilmedik bir durum değil. Yıllardır bir çok eğitim kurumu, toplumsal otorite ve anne-baba, çocukların davranışlarının tümüyle çocukların kendi kontrollarında olduğu varsayımından hareketle, dikkatin dağılması, kendini tutamama, aşırı hareketlilik vs gibi davranışların sadece kişinin iradesizliğinden ya da onu yetiştirenlerin kifayetsizliğinden ibaret olduğunu hep söyleyegelmişlerdi. Bu duruma bir başka açıklama getirmek, açıklamaya da bir isim takmak, isim takılanlara bir avantaj ve zorluklarını aşma fırsatı getiriyorsa neden olmasın? Hiperaktif çocuğun (ve yetişkinin) dikkati ve davranışları üzerinde denetimi, yapısal sebeplerden ötürü ve ona “ağır gelen” koşullarda zayıflar. “Motive” olduğu veya iyi becerebildiği konularda, bu denetimi geçici olarak da kurabilmesi, “denetim zayıflığı”nın duruma özgü olduğu sonucunu, dolayısıyla “isterse” yapabileceği “yargısı”nı doğuruyor. Oysa, dikkat, motivasyon nereyi işaret ederse, oraya yönelir. Tıbbi, psikolojik, sosyal.... Psikiyatrların dikkat eksikliği-hiperaktivite sendromu yaşayan çocukların hayatındaki işlevi yetişkinlerde oynayacakları role göre biraz daha basit: Hiperaktif çocukların gelişimini engelleyen, yollarını tıkayan engelleri ortadan kaldırıp yollarına devam edebilmelerini sağlamak. Yetişkinlerde, hele ülkemizde çocuklara ve ergenlere sağlanan psikiyatrik hizmetlerin kısıtlılığını düşünürseniz, zaten devam etmekte olan gelişimin önündeki yolu açma görevine oluşmuş “hasar”ın kontrolu ve telafisini de eklemek gerekiyor. Toplumsal düzeyde yapılabilecekler. Diğer yandan, sorun tek başına tıbbi ya da psikolojik bir sorun değil. Bu durum hakkında, psikiyatrik tedaviler dışında yapılması gerekenleri, yapılabilecekleri önce çocuklar için başlıklandırayım: Anne-babaların çocuklarının sınırları öğrenmelerini ve kendi sınırlarını koyabilmelerini sağlamayı amaçlayan bir eğitim anlayışı geliştirebilmeleri çocuklara çok yararlı olmakta. Bu arada, hiperaktivite gibi genetik geçişin çok rol oynadığı bir davranışın, anne-babada çeşitli ölçülerde mevcut olması kuvvetli bir olasılık. Hiperaktif olarak tanımlanan kişilerin, inandıkları ya da hedef koydukları durumlara, “hiperkonsantre” olabildiklerini, bu hedefe adeta kilitlenebildiklerini görüyorum. Bu kilitlenmenin en iyi örnekleri ise, kendisinde hiperaktivite özellikleri bulunan annebabaların çocuklarını sahiplenişlerinde saptanabilir. Yetişkinlerde paralel düzenlemeleri topluma katılımın değişik basamaklarında (askerlik, üniversite öğrenciliği, çıraklık, iş becerisi kazanma, aile kurma, iş kurma ve geliştirme gibi), temel gereksinimleri (sevmek ve çalışmak gibi) kendi bağımsız olarak karşılama noktasına ulaştığında, ve özellikle gençlik (ya da genç yetişkinlik) olarak tanımlayabileceğimiz 20’li yaşlarda yapmamız ya da yapılmasına önayak olmamız gerekir. Eğitim hakkını kullanabilmek için. Hiperaktivite’nin bir davranış ve öğrenme sorunu olarak varlığı, eğitim sisteminin özellikle çocuklar için geçerli olan temel eğitimin, gerçekleştirilmesi sorumluluğunu ortadan kaldırmıyor. Kaldırmak ne kelime, sistemin sorumluluğunu, çocukların özelliklerinin gözönüne alınarak eğitilmesi zorunluluğunu getirerek arttırıyor. Hele ülkemizde....Öğretmen-öğrenci oranında öğretmen sayısının arttırılması, sınıfların kalabalığının azaltılması, öğrenmede “yapmaya, yaşamaya” dayanan bölümlerin çoğaltılması gibi etkiler her öğrencinin hayatını kolaylaştıracak uygulamalardır. Hiperaktif çocuklar, bu sorunlarının yadsınması durumunda temel eğitim alma haklarını kullanamamaktalar. Hiperaktif gençler için de aynı zorluklar geçerli; üstelik, bu sefer sistemin çok hevesli olmasa da zorunlu olarak çocuklara ve ergenlere sağladığı imkanlardan yoksun olarak. Üniversitelerde ve ileri öğrenim aşamalarında, DEHB tanısını tam ya da “yarım” taşıyanlar (DSM’deki rezidüel tip ya da DEHB-BTA gibi) için psikolojik hizmetlerin neredeyse olmadığını, ve pek de planlanmadığını görüyoruz. Üniversiteli öğrencilerdeki DEHB ve ilişkili sorunlar psikiyatrları bekleyen bir görev alanı olarak orada durmakta. Toplum, okul ve aile. Çocuklarda, okul ve aileyle yapılması gerekenler, tıbbi tedavilerin ya da psikoterapilerin alternatifi değil, zorunlu tamamlayıcısıdır. Okul çağı çocuklarında, geçen zaman yerine konabilecek cinsten olmadığı için, hızlı hareket etmeye gerek vardır. İlaç tedavileri, gelişimin önündeki yolu açmakla yetinir; o sebeple yarar kısa vadede belirgindir, uzun vadeye yansımalarını görürüz. Gelişimin önündeki engel kalktıktan sonra, yola nasıl devam edileceği, zaten yolcuların bileceği bir şey. Yetişkinlerde ilaç kullanımı ise, çocuklardaki zaman dayatmasını daha az içerecektir. DEHB tanısı konan yetişkin eğer bir üniversite öğrencisi genç ya da öğrenme ve kendini kontrolun ön planda olduğu bir hayat evresindeki « orta yaşlı » ise tedavi ilkeleri çocuklardakine daha yakındır. İlaçlar hakkında ayrıntılı ve kapsamlı bir tartışma bu konuda yazıp çizen hemen her ciddi yazarın kitabında var. Yazımın son bölümlerinde, ilaç kullanım kararını daha ayrınıtlı irdeleyeceğim. Burada kararı verirken etkilenebileceğimiz tartışmalara değinip, kararın stratejik yanlarını düşünmekle yetinelim. İlaç kullanımı tartışmaları. İlaçların kullanımı hakkında değişik mecralardaki yüzeysel tartışmalar içinde en dikkat çekenlerden bir tanesi olan zaman zaman gereksiz ilaç verilebildiği düşüncesi, ilk bakışta doğru gözüküyor. Ancak, doktorlara başvurana kadar diğer tedavi ve tedavisizlik yöntemlerinin zaten ve genellikle denenmiş ve sonuç vermemiş olduğunu, başvuranların önemli bölümünün diğer yöntemlerle yol alamamış kişiler olduğunu hesaba katmak gerekir. Üstelik, ülkemizi düşünürseniz, tedavi ihtiyacı olup da hiç bir tedavi olanağına kavuşmayanların sayısı yüzbinleri buluyor. Hesap yapalım : Şubat 2004’de, Türkiye’deki ilaç satış rakamlarına baktığınızda, ayda 9,000 kutu (yani, en düşük dozla tedavi verdiğinizde yaklaşık 4,000 kişi) stimülan satıldığını görüyorsunuz. Bu sayının son iki yılda OROS tipi stimülanın piyasaya sürülmesine paralel oluşan hareketlilik ve doktorların bilgisinin artması sonucu 3 katına çıktığını varsayalım (ki çıkmamış durumda, OROS stimülan kullanıcılarının çoğunu baştaki 4,000 kişilik grupta ilaç değiştirenler oluşturuyor). Türkiye’deki DEHB tanılı çocuk ve ergenlerin muhafazakâr bir hesapla % 5 oranında olduğunu biliyoruz. Ama, bunların sadece yüzde 20’sinin ilaç tedavisine gereksinim duyduğunu (yine çok düşük bir oran kestirdiğimizi unutmaksızın) varsayalım. Okula gitmeyenlerdeki, çalışanlardaki ve üniversite çağındaki problemleri de tedavi etmekten vazgeçelim. 6-18 yaş arasındaki öğrenci nüfusun yuvarlak hesap 15 milyon olduğunu düşünelim. “Yüzde 1i kesinlikle ilaç kullansa çok iyi olurdu” mantığını güderek, ultra-muhafazakar ve ihmalkâr yaklaşımla bile DEHB tedavisi ihtiyacının 150,000 olduğunu görebilirsiniz. Şubat 2004’de 4,000 kişinin DEHB için endike olan bir ilaçla tedavi edildiğini düşündüğünüzde, ülkemizde bu tedavinin abartılı olup olmadığı konusuna, toplum sağlığı açısından bakmayı öneririm. Bu hesapta, yetişkinleri işin içine henüz katmadık. Onlar için böyle bir problem yokmuş gibi düşünmeye devam ettik İlaç tedavisi dışında. İlaç tedavisi dışındaki psikolojik ve eğitimsel yaklaşımların zayıf kalmasını, sistemin işi ucuza bitirme çabasının bir sonucu olarak gören Amerikan Çocuk Psikiyatrisi Akademisi, kronik bir problem olarak tanımlanan DEHB’nin tedavisinin doktorla ve psikoterapistle sıkı bir ilişki içinde olmaksızın, sadece ilaç verilerek sürdürülemeyeceğini açıkça ilan etmiş vaziyette. ABD’de çocuklarda kullanıla ilaçların yaklaşık yüzde 60’ını, yetişkinlerdekinin yüzde 50’sini psikiyatri ya da çocuk psikiyatrisi uzmanı olmayan, hasta ile ilişkisi sınırlı ve semptom listesine bakarak tanı koyma şeklinde yaklaşıma sahip uzmanlar tarafından reçete edilmekte olması, ABD’de oluşmuş duyarlılığı anlaşılır kılıyor. Diğer yandan, yine çocuk ve ergen çalışmalarından gördüğümüz, sağlık hizmetlerinin yaygın, ucuz ve kaliteli olduğu üç eyaletten birisi olan Connecticut’ta tedavi ihtiyacı olanların (tanı konanlardan daha küçük bir grup) en az yarısı gereken ilaç tedavisini almıyor ( Lawrence Scahill, kişisel yazışma). Son karar. Her hangi bir tedavi verme, ya da hiçbir tedavi vermeme kararı, doktor, anne-baba ve çocuk arasında, ya da doğrudan doktor ile yetişkin arasında enine-boyuna tartışılarak kararlaştırılır. Bir bireyin gelişmesinin önündeki bir engeli kaldırma fırsatı veren her girişim (çevresinin problem ve etkileri hakkında aydınlatılması, ilaç, psikoterapi, özel eğitim vs vs) işe yarar. Bu fırsatı bir çocuğa ya da bir yetişkine vermemek hakkına hiç birimiz sahip değiliz. Bu problem ve çözüm yolları hakkında, başta bireyin kendisi ve ailesi olmak üzere problemden etkilenen herkesin ayrıntılı ve bağımsız bilgi sahibi olması, kararın bireyin hayat kalitesini düzeltici yönde alınmasının bir güvencesi olacaktır. |
||
|
||
| Yetişkinlikteki DEHB’nin tanı ve tedavisi nasıl ele alınmalı? DEHB’nin yetişkin psikiyatrisi alanında çalışan uzmanlar açısından klinik önemi çok katlıdır. Doktor olarak tedavi kararının verilmesi en kritik görevlerimizden bir tanesidir, hatta başlıcasıdır. DEHB hakkında düşünürken, aşağıdaki eksenlerde kafa yormayı yararlı buluyorum: Tanı: Başat saydığımız durumun DEHB kavramı çerçevesi içinde varlığını kanıtlamak, İşlevsellik: DEHB’nin hastanın iç dünyası ve gelişim olanakları açısından anlamını ve yaşantısı üzerindeki etkilerini ortaya koymak, Ayırıcı tanı: Özellikle komorbiditenin ayırd edilmesi, ve DEHB semptomunu genellikle geçici olarak doğuran sorunların belirlenmesi. Tedavi: Tedavi gereksiniminin ve önceliklerinin saptanması, Tedavinin uygun hayat tarzı değişiklikleri ile birlikte sürdürülebilmesi, kalıcı etkilerinin arttırılması.DEHB gelişimsel bakış açısını gerektiren bir psikiyatrik durumdur. Yukarıdaki başlıkların her türlü tartışmasında, akılda tutulması gereken çıkış noktası, DEHB’nin gelişimsel yapısıdır. Hayatın farklı evrelerinde farklı yüzleri olabilir. Aynı semptomların her zaman değişmez biçimde mevcut olmasından ziyade, zaman içerisinde ve değişik hayat evrelerinin gereklerine göre, beyin işlevlerindeki “özgün” aksaklığın doğrudan etkilerinin aksaklığın yol açtığı gecikmelerin “görünürlüğü” ve “görünme biçimi” değişir. Genetik geçişli ve biyolojik temeli bilinen bir bir risk faktörü olarak da görülebilir. Uyum amaçlı bazı mekanizmaların işe yaramadığı koşullarda sorun oluşturabilir. Hayat tarzına, koşullar ve yaşa göre değişen düzeylerde hayatı zorlaştırır. Bu değişkenlik (ya da istikrarsızlık) problemin anlaşılmasını güçleştirir.Tanıdaki zorluklar. Tanı süreci özellikle DEHB’nin doğasının “sıradan”lığından (herkeste ve her yerde görülebilecek semptomlarla kendini göstermesini kastediyorum) ve gelişimin ilk evrelerinden başlayarak etkisini gösteren bir problem olmasından ötürü, alışkanlıklara ters düşebilmekte ve psikiyatr için bazı zorluklar yaratmaktadır. Bu zorluklardan birisi, DEHB’nin kendisinin, yetişkin yaşlarda, çocukluktan biraz farklı da olsa, başka bir hastalığa dönüşmeksizin devam etmesidir. Semptomların zaman içinde biçimsel olarak dönüşmesi, DSM ölçütlerinin yetersiz kalması, alternatif tanı ölçütlerinin boşluğu yeterince doldurmaması ve DEHB’de bir çok başka psikiyatrik bozuklukta olduğu gibi laboratuvar bulgularının tanı koydurucu değerde olmaması tanının doğru ve uygun konmasını engellemektedir. Bir diğer zorluk ise, DEHB’nin yetişkin yaşa ulaştığında, DEHB olarak kalmayıp, yanına eklenen bir çok psikiyatrik bozuklukla birlikte yetişkin psikopatolojisi açısından hem bir hastalık, hem de bir risk faktörü rolü oynamasıdır. Buna komorbidite etkisi diyelim.Bunları ve diğer zorlukları aşarak, doğru tanıyı koyabilmek ve tedaviye uygun olan durumları belirleyebilmek için dikkatin birey için anlamı ve bunun varolan nöropsikolojik ve klinik tanımlamalar ile ilişkisini açıklayarak başlamak istiyorum. Dikkat nedir? Dikkat işlevinin “tam” olduğundaki sonuçlara bakarak, bu karmaşık ve çok bileşenli işlevi anlamaya çalışabiliriz. “Her şey tamam ve dikkat tam” olduğunda, gerçekleşenler: Motivasyonun yeterli olması Can sıkıntısına tahammül edebilme Bekleyebilme/bekletebilme Baştan çıkmaya karşı koyabilme Gereğinde vazgeçebilme Bitirebilme Bir çok işlemi aynı anda ve verimli yürütebilme Konsantre kalabilme Akılda tutma; akılda tutulanı kullanma öncelik belirleme, sıraya koyma, planlama ve düzenleme Bu işlemleri psikolojik terimlerle iki ana başlığa indirgeyebiliriz: · Doyumu geciktirebilme (delay aversion) · Tepkiyi denetleyebilme (response inhibition). Dikkat, sonuçları yukarıdaki işlevlerle tanımlanabilecek özelliklerde, ve yapısal olarak, bir yürütücü beyin işlevidir. Farklı duysal modalitelerde (işitsel, görsel viseral gibi), farklı zamansallıklarda (kısa-uzun gibi) gerçekleşir. Dikkat işlevinin karmaşıklığı, birden çok beyin bölgesinin değişen oranlarda işbirliğini gerektirir. Dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğunda aday gösterilen sayısız beyin bölgesi arasında, tutarlı biçimde “bozuk” çıkan alan prefrontal alan olagelmiştir. Prefrontal alanın hem merkezdeki yapıları (dorsolateral PF; orbitofrontal gibi) hem yakın ve uzak bağlantıları (serebellum, “cingulate” korteks, bazal ganglionlar, paryetal korteks, somatosensori korteks gibi) aktif olarak dikkat işlevinde, o anda yapılan ya da yaşananın gerektirdiği biçimde ve gerektirdiği kadar yer alırlar. Nöropsikoloji’den psikopatoloji’ye Bu kadar çoklu katılımlı bir nöral sistemde, bir yandan yedekleme kapasitesinin çokluğu sayesinde kolayca problem çıkartma olasılığı düşerken, bir yandan da, arızalanabilecek parça sayısı çoğaldığı için (sistemin bir parçası aksadığında dahi işlevlerin aksaması) kırılganlığı artabilmektedir. İki yöne de işleyebilecek bu kırılgan ama yedekli nöroanatomik sistem, dikkat bozukluğuna ait semptomların değişik rahatsızlıklarda (depresyon gibi) ortaya çıkmasına olanak tanımakta, hem de saf DEHB vakalarında, semptomların her zaman mevcut olmamasını, dikkati “eksik” denen kişinin pek âlâ bir çok durumda dikkatinin “fazlasıyla” mevcut olmasını doğurabilmektedir. “İstediğinde” ya da “ah bir istese” dikkatini verdiği söylenen, ama kendisinde DEHB özelliklerinin tanı koydurucu nitelikte görüldüğü kişiler çok sayıdadır. İsteme’den kasıt “kolayına giden ya da zevk aldığı durumları tercih” ya da “zaruret hâlinde” olsa gerek, diye düşünüyorum. Bunu nasıl açıklamalıyız? Klinik ortamda yetişkin dönem DEHB’si için en sık bildirilen semptomlar · “Labilite”, sağı solu belli olmamak · Dağınıklık, başı sonu belli olmamak · Asabilik · Sabırsızlık, acelecilik · Gözükaralık, düşünmeden hareket etme . “hassasiyet”, tepkililik . unutkanlık Efor testi. Dikkat bozukluğu, ancak bir zorlanma durumunda, bir efor gerektiğinde belirginleşir. İşlevin keyifli olması ya da zaruri olması, olağan mekanizmalar dışındaki motivasyon sistemlerini aktifleştirdiği için, ya da motivasyon sistemi ancak bu düzeyde uyaranla aktifleşebildiği için, o anda bir dikkat sorunu oluşmaz. Ancak çok yüksek motivasyonla (zevk ya da zaruret) işleyen bir dikkat sistemi, gündelik işlevlerde, hele görev ve sorumluluk niteliğinde, genellikle sıkıcı, bayıcı olarak tanımlanabilecek durumlarda, ortalama bir kişide olduğundan daha da verimsiz işleyecek, ve “dağılacak”tır. Yeterince toplanamadığı için “dağınık kalacaktır” demek daha uygun olur. “Konsantrem bozuk”. Hastalarımızdan duyduğumuz, “konsantrem bozuk” deyimini yeterince sofistike bulmasak da, problemin kognitif kaynakların hedefe odaklanmasına ilişkin bir sorun olduğunu güzelce betimleyen bir tanımdır. Hedef, kelimesi üzerinde duralım. Hedef kondu mu, bir çok DEHB tanılı kişinin, dikkatini toplamakta daha az zorluk çektiğini biliyoruz. Örneğin, askerlik hizmeti sırasında DEHB tanılı gençler (hele antisosyal davranış sorunu yaşamamışlarsa) yararlıklar göstermekte, seçkin eleman olarak bulundukları toplulukta sivrilmektedirler. Ticaret gibi hedef’in (yâni, para!) net, somut ve günlük olduğu durumlarda da, dikkat sorunları olduğu düşünülen (aralarında önemli sayıda DEHB tanılı birey de olduğunu görebilirsiniz) kişiler çok başarılı sayılmaktadırlar. Hedefin net gözüktüğü veya bir otorite tarafından tartışılmaz biçimde konduğu koşullarda, DEHB belirtilerinin silinmesi, hastalığın olmadığı ya da “uydurulmuş” bir hastalık olduğu anlamına mı gelmeli? Hasta, her an hasta olmayabilir. Bu özellik, çocuklarda olduğu kadar yetişkinlerde de, tanının varlığı ile “semptomatik olma” arasındaki ayrımın unutulmasını doğurmaktadır. Dikkat işlevinin tanımı ve fizyolojik özellikleri gereği, dağılabilen bir yapıdadır. Kısacası, dikkat dağılır. Sonra, toplanır. Dikkate model olarak, uzayıp kısalan herhangi bir esnek yapıyı düşünün. Dikkatin dağılmasından sonra toparlanabilmesine ilişkin sorunların kaynağını değişik yerlerde arayabiliriz. Dikkatin beyinsel substratını incelediğimizde, örneğin ön cingulate korteksin dikkati dağıldığında toparlanacağı yönü (uğraşılacak problemi) göstermekle sorumlu olduğunu düşünebiliriz. Toparlanacak yön, ancak hedef ortaya çıktığında, ya da hastalarımızın kendilerini zekice tanımlarken kullandıkları deyimde olduğu gibi “yumurta kapıya dayandığında”, belirginleşmekte, ve dikkat sistemi harekete geçebilmektedir. Dikkat dağınıklığı değil, dikkat yetmezliği. Dikkat dağınıklığı ya da dikkat eksikliği yerine iki ayrı terim önerilebilir: birisi, dikkat düzensizliği. Dikkat işlevlerinin istikrarsızlığını bir aritmi analojisi ile açıklamaya çalıştığımızda bu terim uygun gözükebilir. Ancak, dikkatin belirli koşullarda bozulmasını yeterince açıklamadığı için, dikkat eksikliği kavramındaki eksikleri, “dikkat yetmezliği” kavramının en iyi dolduracağını düşünürüm. Kalb yetmezliği kavramının içerdiği, kalbin belli koşullarda işlevinin yetersizleşmesini tanımladığımızdakine benzer olarak (örneğin, bir kat ya da iki kat çıkabilme, geceleri tek ya da çift yastıkla yatabilme gibi), DEHB de dikkat ve dürtü denetimi işlevlerinin durumun gereklerine “yetmediği” bir sorundur.DSM açısından bakınca. Dürtüsellik ve hiperaktivite, dikkat “eksikliği” ile birlikte DSM sisteminin ana semptom öbeklerini oluşturmaktalar. Hiperaktivitenin yaklaşık 12-14 yaştan başlayarak azalma eğilimine girdiğini, ancak dürtüsellik ve dikkat sorunlarının aynı kaldığını, hatta yatışmayan yaklaşık % 60’lık grupta ciddi biçimde arttığını görmekteyiz. Hiperaktivitesi yatışmış gözüken hastalarımız, “mental hiperaktivite”deyimini ortaya atıyorlar. Hareketlerini kontrol edememe, bir yerlere sığamama şeklinde sürerken, zihinsel işlevleri kontrol edememe, düşüncelerin kolayca sağa sola dağılması gibi dikkat dağınıklığı grubundaki sorunlarla örtüşebilmektedir. Her tez canlı hiperaktif değildir. Hiperaktivite grubundaki semptomlara “hiperaktif” diyebilmek için, hem çocukta, hem de yetişkinde, gözlenen aşırı hareketin bir amaca yönelik olmaması ve görünüşte bir hedef olsa da, bu hedefe ulaşma arzusunun kolayca kaybolabilmesi ya da yön değiştirebilmesi, ve hareketin amacının, amaç gerçekleşmeksizin, hatta amaç unutularak, sıkça değişmesi en önemli ölçüt sayılmalıdır. Bu özellikle yetişkinlerde mani’den nasıl ayırdederiz soruna bir cevap olabilir. DEHB’deki hiperaktivite’yi anksiyete bozukluklarındaki “hareketlilik”ten ayırdetmek zor olabilir. “Tez canlı” olarak tanımlananların hepsinin “hiperaktif” olmadığı, hatta çoğunun en azından şimdiki zamanda DEHB tanısına uygun olmadıklarını düşünüyorum. Kontrolsüzlük? Dürtüsellik, dikkat dağınıklığı ve hiperaktivitenin ortak yanı, bir kontrol eksikliği, olan biteni denetlemede yetersiz kalma olarak düşünülebilir. Bu denetim eksikliği, özellikle bekleme/sıkılma/erteleme gereken durumlarda belirginleşmekte, davranışlar, düşünceler ve sözler üzerindeki denetim (örneğin ülkemiz trafiğinde, eş ile ilişkilerde, iş hayatındaki eşitlerle ilişkilerde, duygu yoğunluğu gerektiren yakın ilişkilerde) zayıflamasına paralel olarak semptomlar ortaya çıkmaktadır. Genellikle kişilerin gündelik hayatında “gözü kara” olarak tanımlanan davranış örüntülerinin “gözüpek”likle karıştırılma olasılığına dikkat! Gözüpek ile gözükara arasındaki fark, gözüpek’in neyi göze aldığını bilmesidir. Gözükara risk hesabını genellikle yanlış yapar. DEHB’lilerin çoğunlukla gözükara grubunda olduğunu görmekteyiz. Sağlıklarına özenmemeleri, riskli yatırımlara, sonrasını düşünmedikleri işlere kalkışmaları, görünüşte cesaret gerektiren, ama cesaret edemeyenlerin “akıllı”ca hareket ettiği durumlara dalmaları gözükaralık’a özgüdür. Para kullanımındaki zorluklar örnek sayılmalı. Günümüzde, DEHBye özgü sayılabilecek en tipik örnekleri kredi kartı facialarında görebiliriz. Ekstrelerindeki hesabını tutmayan, ya da harcadığını ödeyecek kaynağa (hem şimdi, hem de ödeme zamanı geldiğinde) sahip olup olmadığını hesap edememiş milyonlarca yurttaşımız DEHB’lilerin her zaman ya da sıkça yaptığı bir gözükaralık göstermiş oldular. Kredi kartı konusunun düşündürdüğü soru, DEHB semptomunu gösterenler ile DEHB tanısını alanlar arasındaki çizgiyi nerede çizeceğimizdir. Bu kadar gündelik semptomların psikopatoloji çerçevesinde değerlendirilmesi, gündelik hayatın psikopatolojisine yeterince kafa yormadığımızı da akla getiriyor. DEHB’nin ayırıcı tanısında, “normallik” yerini almalı dedirten bu durumda, subklinik her durumu normallik içinde telakki ettiğimizde, normalliğin pek de yüceltilmemesi gerekir. Kredi kartı konusunda semptom verenlerin DEHB olması için, bereket versin ki, daha bir çok ölçüte gerek duyuyoruz. Şimdiyi ve geçmişi bilmek. Tanı algoritmasında, şimdiki zaman kadar, geçmişin de eşdeğer olmasının, çocukluk ve ergenlik dönemini bilmenin, kişinin davranışlarını gelişimi içerisine yerleştirmenin önemini kredi kartı örneği gösteriyor. DEHB semptomlarını bir anlamda yaşam tarzı ve toplumsal koşullar da doğurabilir. Trafikteki davranış biçimlerine baktığınızda, sadece otomobilin şöför koltuğuna oturduğunda semptom verenleri nereye koymalıyız, diye düşünüyor insan. Kurallara uyumun denetlenmediği, hatta pek tavsiye edilmediği toplumsal düzenlerde, DEHB semptomu göstermek, kırmızıda geçmek, girilmez yola girmek, geçilmeyecek yerde geçip, sağa yanaşmak “işimizi görebilir.” DEHB tanısı konurken, semptomların ekolojik geçerliliğini değerlendirdiğimizde, sadece kopyalanmış geçerli ve güvenilir ölçeklerin sınırlarının ötesine geçebiliriz. İşlem belleğinin yetmemesi. DEHB’si olanlarda saptanmış olan işlem belleği’ndeki (working memory’ye bence en çok uyan Türkçe karşılık) sorunlar, DEHB’nin tanımındaki sorunların, birden çok işlemin aynı anda ve birbiriyle çatışmadan yapılamamasından kaynaklandığını ortaya koymaktadır. Özellikle, iş yükünün arttığı, işlemlerin hızla yapılmasının gerektiği, birden çok uyaranla başa çıkılmasının gerektiği (trafik yine bir örnek) durumlarda, işlem belleğinin eşzamanlı işlemde zorlanması ve dikkatin “yetmemesi” sebebiyle, zihinsel faaliyet sadece hemen o anda önemli “gözüken” e odaklanmakta, (an’ı yaşamayı tercih etmekte!) , pratikte dürtüsellik öne geçmekte ve DEHB semptomatolojisi ortaya çıkmaktadır. Gelecek perspektifini bozan bu zihinsel işlem tarzının, geleceksiz bir yaşamı desteklemesi, geleceğin hayalinin gerçekleştirilebilecek olandan uzak olmasını getirmektedir. Hayal mahsulleri. Hayalcilik, DEHBli yetişkinlerin bitmek bilmeyen ve neredeyse hiçbir zaman tam gerçekleşmeyen projelerinin kaynağıdır. Hayal’in yaratıcılık için bir önkoşul olduğunu biliyoruz; ancak, hayallerin gerçekleşmesi için de “çaba” gerekmekte, hayaller kendiliğinden gerçek olmamaktadır. DEHBsi olan birey burada takılır. Hayalleri, hayal kırıklıkları izler. Yetişkinlerde gördüğümüz, komorbidite düzeyine erişen ya da “depresif semptom” olarak kalan duygudurum sorunlarının önemli bölümünü bu hayal kırıklıkları, ve “gerçekleştirilemeyen kendilik” oluşturabilir. Duyguduruma ilişkin yetişkinlik semptomlarının kalanı ise, duygu ve dürtü “regülasyonu”na ait sorunlara bağlanabilir. Bu grupta başı “bipolar spektrumu bozuklukları” çeker. Bipolarite hem ayırıcı tanı, hem de komorbidite açısından akla getirilmelidir. Terminoloji içerisinde kaybolma riskinin arttığı bu durumlara, “hipertimik mizaç” vb DSM-dışı (ama anlamlı) kavramları da dileyenler ekleyebilir. |
||
|
||
| Semptomdan tanıya: gelişim ve her türlü öykü Tanının doğru konmasının bu denli tartışıldığı az durum vardır. DEHB tanısı klinik görüşme ve öykü ile konur. Her türlü ölçek, nöropsikolojik test ve “tetkik” şu anda tanı koydurucu bir değer taşımamaktadır.Özellikle DEHB kavramına ve pratiğine yabancı hisseden meslekdaşlarımızın ölçeklere bel bağlamaları, dışa bağımlı ölçek endüstrimizi geliştirmekte, ama tanı kesinliğine katkısı tartımalı kalmaktadır. DEHB tanısında klinik görüşmede hasta yakınmalarının DEHB’nin 3 ana öbeğine (dikkat kontrolu, dürtüsellik, hareketlilik düzeyi) oturtulması ilk basamaktır. Görüşmede her öbekten sorunların tek tek sorgulanması sırasında, kişinin hayatı ve yaşına uygun işlevsellik sorgulamasının, saptana her semptom için yapılması zorunludur. İfade edilen yakınmaların ve DEHB semptomlarının çoğunu, “herkes” tarafından söylenebilir ve herkeste görülebilir olması, tanının rastgele olma olasılığını arttırmaktadır. Gelişim aşamasına uygunluk, bazı semptomların özellikle DSM’de tarif edildiği gibi olmasını beklememeyi getirir. Örneğin, hiperaktivite öbeğinde, “hoplama-zıplama” olarak tabir edilebilecek semptomların, çocukluk için tasvir edildiği şekilde görülmesini beklemekten ergenlik döneminde vazgeçmiş oluyoruz. Ancak, hiperaktivitenin bir yandan (vijilans’ı arttırarak) dikkati toparlayıcı bir etkisi olduğu düşünülürken, bir yandan da plansızlık/organize olamama/hedef koyamama mekanizmasının bir ürünü olduğu kabul edilmektedir. O zaman, kişinin ne kadar hareket ettiğini değil, belki arabasının şeridini gerekmediği halde (gereklilik tayini bir planlama göstergesidir) kaç kere değiştirdiği, ve bu sebeple başının polisle ya d açarptığı arabalarla ne kadar derde girdiği (işlevsellik!) incelenmelidir. DEHB belirtilerinin sorgulanmasında yaşa ve hayat tarzına uyum, her problemdekinden daha da önemlidir. DEHB kaç yaşında başlamış olmalıdır? Saptanan her semptomun aynı zamanda başka bir majör psikopatolojiye bağlı olma olasılığını ayırd ettirecek yöntem, yakınmaların zaman içerisine yayılmış seyridir. Gelişimin genel yolundalığı dışında, semptomun uzun bir süredir varlığının ve etkisinin saptanması DEHB tanısının değişmez bir ilkesidir. DSM’ye göre 7 yaş, tanı ölçütlerini revize etmek isteyen araştırmacılara göre 12 yaş semptomların ortaya çıkması için en son tarih olarak kabul edilmektedir. DEHB’nin tabiatı düşünüldüğünde, semptomların ortaya çıkmasında “yüklenme” en önemli rolü oynamaktadır. Eğer çocuğun hayatı kognitif ya da duygusal yüklenmeler olmadan, ek efor gerekmeden geçtiyse, üniversite için ailesinden ayrılıp başka bir kente gelene, ders yükü, salt zekası ile başa çıkılamaz düzeye varana kadar semptom vermemiş olabilir. Yirmi yaşında ilk semptomu vermek bir anlamda DEHB’nin hafif tipi olabileceği anlamını taşır. DEHB dışındaki sebeplerin iyice araştırılması ve dışlanması sonrasında, gelişim ve semptom öyküsü 20 yaşında bir “başlangıcı” kabul edip edemeyeceğimizi bize gösterebilir. Hastanın hasta olmaktan çıkarı (bir snavdan muaf olmak gibi), problemin o anda hayatında oynadığı diğer işlevler, ve semptomun stabilitesi gibi ögeler de semptomu DEHB semptomu olarak kabul etmemizde etkili olur. Çocukluktaki komorbiditeler. DEHB dışındaki çocukluk dönemi tanılarının varlığı, örneğin özgül öğrenme güçlüğü ya da tik bozukluğu gibi, DEHB ile sıkça komorbid olmaları ve yakın genetik/nörobiyolojik özelliklerde olmaları sebebiyle tanıyı destekleyici bilgi olarak sayılırlar. Aynı durum, yetişkinin aile öyküsünü değerlendirirken de önemlidir. Aile öyküsü (genetik predispozisyonu da içerecek şekilde) iki yönde, hem geçmiş kuşaklara hem de hastadan bir sonraki kuşağa dönük olarak alınmalıdır. DEHB’li bir çocuğun babası olmak DEHB tanısı alma olasılığını neredeyse 5 katına çıkartmaktadır. Pratikte, yetişkin DEHB kliniklerinin önemli bir hasta kaynağı, çocuk psikiyatrisi polikliniğinde DEHB tedavisi alan çocukların ebeveynleri olmaktadır. BU durum geentik geçişli yapı ile uyumludur. Hastanın kendisi dışındaki bilgi kaynakları büyük önem taşır. Gelişim ve semptom öyküsünde, gerek yayımlanmı çalışmalar, gerekse kendi deneyimimiz, DEHB semptomu bildirmenin genelde “sevildiği”ni gösteriyor. Üniversite öğrencilerinin % 32’si bugün için 6 dan fazla semptom bildiriyor (Marmara Ü Tıp öğrencilerinde yürüttüğümüz çalışmadaki oran % 44 ). Toplumsal örneklemdeki taramalarda en “tutulan” semptomlar Boş zamanlarımda pek okumam (% 61.7 ) Yerimde kımıldanır, elimle kolumla hareketler yaparım (% 53.7 ) Kafam kolayca dağılıverir (% 51.7 ) Bir şeyi anlamam için defalarca okumam gerekir (% 50.8 ) Kişilerin geçmişlerini kendilerinin hatırlayarak bildirimde bulunmasına dayanmak yerine, geçmişle ilgili olabildiğince değişik kişiden, değişik dönemlere ait bilgiyi almak bu sorunu aşmanın başlıca yoludur. Resmi belgeler, karneler, askerlik kayıtları gibi değişik kurumsal bilgi kaynakları da çok yarar sağlar. Yetişkin bir kişide DEHB tanısını koyarken, hastanın dışındaki bilgi kaynakları büyük önem taşır. Komorbidite Çocukluğunda DEHB belirtileri gösteren, bu sebeple tedavi olanaklarından yararlanabilmiş, ama tedaviyi kullanmamış ya da usulünce sürdürmemiş) kişiler arasında yapılan çalışmalara dayalı Amerikan istatistiklerine baktığımızda, değişik ruhsal bozukluklar için risklerin belirgin biçimde artmış olduğunu görebiliriz.. Örneğin, duygudurumu bozuklukları ve psikoz riski 6.1 misline, anksiyete bozukluklar riski 2.2 misline, antisosyal bozuklukları (davranım bozukluğu, antisosyal kişilik) riski 5.9 misline, gelişimsel bozukluklar (enurezis/enkoprezis; dil gelişimi, ve tik bozuklukları) riski 2.5 misline, madde ve alkol bağımlılıkları riski 2 misline tırmanmaktadır. Bu riskler tedavinin sürdüğü oranda bildirilenin altına inmekle birlikte, bazı sorunlarda kontrol grubundan, yine de, yüksek kalabilmektedir. Diğer yandan, madde bağımlılığı riski, tedavi alanlarda, almayanlarınkinden farksız düzeye çekilebilmektedir. Harvard Mass General Çalışması ve Milwaukee uzun süreli takip çalışması özellikle madde bağımlılığı riskinin kimlerde artacağını, tedavinin bu sürece etkisini, ergenlikteki tedavinin kritik önemini göstermesi açısından çok önemli. Marmara DEHB polikliniğinin bulguları. Dr Duygu Biçer ile birlikte Marmara Üniversitesi Hastanesi’nin yetişkin dikkat eksikliği/hiperaktivite polikliniğinde başlatıp yürüttüğümüz çalışmanın sonuçları da ülkemizdeki durum hakkında fikir vericiydi. DEHB tanısı titizlikle ve kuşkuya yer bırakmayacak derecede kesin biçimde konmuş 53 hastanın % 23.3ünde OKB (kontrollarda % 3), % 26.7’sinde sosyal fobi (kontrollarda % 15.4), % 23.3’ünde özgül fobi (kontrollarda % 17.1), % 3.3’ünde yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluğu (kontrollarda % 0), % 6.7sinde somatoform bozukluk (kontrollarda % 0) oranında DSM tanıları saptadık. Aynı grubun % 46.7’sinde ömür boyu majör depresyon tanısı (kontrollarda % 30.8 ), distimi % 20 (%3.3 ), alkol kullanım bozukluğu (kontrollarda %23.3 ) ve madde kullanım bozukluğu (%16.7) oranında tanılandı. Subklinik düzeyde problem çok. SCID görüşmelerinde, DSM kategorilerine uyacak düzeyde semptom ve süre ölçütü göstermeyen, ama bu problemlerin belirtilerini değişen düzeylerde gösterenlerin oranının çok yüksek olduğunu da belirtmek gerekir. Kategorik olmayan ölçümler uyguladığımızda ise, DEHB grubunun puan ortalaması Beck depresyon ölçeğinde 16.1+/- 14 (kontrollarda 5.1+/- 6.1), SCL-90’da 1.4+/-0.9 (kontrollarda 0.5+/-0.4) olduğunu gördük. SCL-90’da kesin klinik psikopatoloji düzeyiyle bağdaşık sayılan 2.5 puanın üzerinde olanların oranı % 15.6 (kontrollarda % 0), 1.5-2.5 arası puan alıp subklinik sayılan grubun oranı ise % 28.1 (kontrollarda %2.6) düzeyindeydi. SCL’ye dayalı olarak düşündüğümüzde, açık seçik psikopatolojisi olan ya da örtük düzeyde semptomları bulunan DEHB tanılı kişilerin oranı kontrolların yaklaşık 20 katı düzeydeydi. Bulgularımızın Kuzey Amerika bulguları ile benzerliği, DEHB tanılı kişilerin yüksek komorbidite riskine ilişkin evrensel bulguların ve kaygıların ülkemiz psikiyatrlarının uygulamaları için de geçerli olacağını düşündürdü. Kişilik ekseni. DEHB’nin komorbiditelerine kişilik bozuklukları açısından baktığımızda ise, küme B kişilik bozukluklarının % 56.6 (kontrollarda % 2.6), Küme C kişilik bozukluklarının % 30 ( kontrollarda % 0), DSM III-R’deki pasif agresif kişilik bozukluğunun % 36.7 (kontrollarda %3.2) ve kendini zarara uğratıcı kişilik bozukluğu ise % 13.3 (kontrollarda % 0) olduğunu gördük. Antisosyal kişilik bozukluğunun yetişkin DEHBsinin geçmişteki formülasyonlarına fazlasıyla damga vurduğunu düşünüyorum. Antisosyallik ve DEHB ilişkisi üzerinde uzunca durmaya bu yazının sınırları elvermediği için tartışmayı erteliyorum. Komorbidite zorunlu bir kavram. DEHB’nin uygun tanı ve tedavisinin başka psikopatolojileri belirleyici ve azaltıcı bir etkisi olabileceği gibi, değişik psikopatolojilerin de DEHB komorbiditesi açısından değerlendirilmesi gerekli gözükmekte. Komorbiditenin bu denli yüksek oranlarda olduğu bir rahatsızlık pek fazla değildir. Burada gelişimin erken evrelerinde ortaya çıkan bir durumun kendilik gelişimini, temel duygu alışverişini ve özellikle sosyal kognitif becerilerin ilerleyişini kesintiye uğratması ya da gelişimin yolunu değiştirmesi rol oynamış olabilir. Başka psikopatolojilerin gelişimi için yolu açmış olması dışında, genetik olarak ilişkili olabileceği durumların da komorbidite olarak ortaya çıktığını görmekteyiz. Pediyatrik bipolarite, meselâ. Örnek olarak, bipolar duygu durum bozukluğunun çocukluk dönemindeki komorbiditesine ilişkin tartışmalara bakalım. Ortaya atılan savlardan bir tanesi, DEHB’nin kronik irritabilitenin egemen olduğu bir biçiminin, bipolaritenin çocukluktaki şekli olduğu yönünde. Bir diğer sav ise, DEHB’nin aynı biçiminin bipolariteye dönüştüğü ya da bipolarite ile beraber olduğunu öne sürüyor. Bu tartışmanın kesin sonucuna ulaşılmadıysa da, DEHB’si Bipolar bozuklukla ilişkilendirilen çocuk ve ergenlerin yüzde 5’ten az kesimi ileriki yaşlarda bipolar tanısı almaktalar. Peki, çoğunluğu ne oluyor? Kendi verilerimizde de görülebileceği gibi anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklar sıkça mevcut. Örneklemlerin klinik ya da toplumsal olmasına göre değişkenlik gösteren eldeki bulguların az ve birbiri ile tutarsız olması, komorbiditenin hem genetik akrabalık, hem yol açma, hem de aynı sorunun değişik yüzleri olarak algılanmasını mümkün kılıyor. Klinik ve toplumsal örneklemde cinsiyete ilişkin farklı hatta çelişkili bulguların varlığı da, esas olarak erkeklerde sıkça rastlandığı düşünülen DEHB için bu kanaatin doğruluğunu sorgulatıyor. Küçük sorunlar: İlişki ve iletişim Beceriler için gerekli “otomatik” beyin işlevlerinin vaktinde gelişmemiş olması sebebiyle, becerilerin ya edinilememiş ya da eğreti edinilmişliği dikkat çekicidir. Otomatik olarak ortaya çıkan “negatif” düşünceler veya “önyargılar” bakış açısını karamsarlaştırır. “Yanlış anlamalar” ve sonuçları DEHBli bireyin hayat tarzı olabilir. Yetişkinliğin gündemindeki evlililik, anne-baba olma, çalışma gibi toplumsal sorumluluğun bir çocuktan çok daha yüksek tutulduğu “ödev”ler, iletişim alanındaki sıkıntıların zorlayıcı etkisini arttırır. Dikkat sorunları küçük yaştan itibaren duygu alışverişini ve karşılıklı “feedback” akışını bozar. Nerede duracağını bilememe, karşısındakinin nasıl etkileneceğini hesaba katamama gibi beceri eksiklikleri, kendine söz geçirememenin verdiği âcizlik duygusunu, değersizlik ve yetersizlik hislerini arttırır. Kişilik özellikleri. Yetişkin DEHB’li bireylerin kişilik özelliklerini (DSM ve bozukluk perspektifine girmeksizin) tanımlayan çalışmalardaki bulguları iki başlığa indirgeyebiliriz:· . Yaratıcı ve yenilikçi, ancak, dağınık ve kafası karışık · İçe dönük, teslimiyetçi, her zaman şikayetçi Kolayca (ve ihtiyatsızca) iyimserleşebilen; ama esas olarak karamsar, negatif bakış açısına sahip: hayatı üzerinde kontrolu zayıf; “böyle gelmiş, böyle gider” düşüncesiyle hareket eden; zaman zaman yersiz ve ihtiyatsız bir iyimserlik ile silkinerek yaşayan DEHB’li kişiler çok sayıdadır. “Kendiyle meşgul”, başkalarının ihtiyaçlarını karşılamakta (görmekte) zorlanan olarak algılanan DEHB’li yetişkinler, dış kaynaklardan yeterince yararlanamaz (fikir almak vs), kendi fikirleri ve yargılarına fazlasıyla öncelik verirler. Bu genellemelere uymayan bireyler çok sayıda olmakla birlikte, hastalarımızı dinlediğimizde duyduklarımız, araştırma sonucundaki genellemelere de kulak vermenin iyi olacağını düşündürür. Görüşmelerdeki temalar. DEHB’si başvurudan sonra saptanan ya da “bende bu problem var” diye başvuran kişilerin psikiyatri kliniklerine başvurularında dile getirdikleri asıl yakınmalar, başka bireylerden ne kadar farklıdır? “Beni kimse anlamadı” “Kimseye bağlanamıyorum” “Sevilmeden büyüdüm” “Beni sevenleri bezdirdim, usandırdım” “hayatın tadını alamıyorum”Bu yakınmalara hepimiz, her hastamız gibi, farklı yollardan “ulaşırız.” DEHB, bir açıdan, bireyi bu noktaya getiren başlıca yollardan birisidir. Bu noktada tekrar tanı ve tedavi kavramlarını düşünmeye ihtiyaç duyarız. DEHB’nin doğru tanısı neden önemlidir? DEHB tanısının kesinleştirilmesi tedavi kararımızı ne kadar etkiler? Semptomun tedavi edilmesi için, bir hastalığın parçası olması ne kadar gereklidir? Dikkat dağınıklığı şikayeti olan bir kişinin tedavi edilmesi için tanı alması bir koşul mudur? Sanırım, tanı sadece tedavi kararından ziyade, durumun nasıl seyredeceği ve nereye varacağı hakkında bilgilenmek, ve tedavinin hangi adımları izleyeceği hakkında hazırlıklı olmak gibi temel amaçlara hizmet eder. DEHB’nin tedavisi, etkilerinin telafisi Nörobiyolojik temel. Dikkat sisteminin nörofarmakolojik işleyişine değinerek başlayalım. Prefrontal korteks (PFC) nöromodülasyonu dikkat ve dürtü sistemlerinin düzenli işlemesinde kritik bir rol oynamaktadır.Norepinefrin (NE), PFC’de ki postsinaptik a2A adrenoreseptörleri yoluyla, kendini tutma ve çeldiricilere direnç davranışını modüle eder. Dopamin (DA), PFC’ de D1 reseptörlerinin orta derecede stimulasyonuyla işlemci bellek fonksiyonlarını düzenler. Optimal düzeyde DA ve NE, PFC’nin iyi çalışmasında büyük önem taşır. Çok yüksek düzeyde NE ve DA salınımı (stresli durumlarda olduğu gibi), PFC fonksiyonlarını α1, beta-1, D1 ve olasılıkla D4 reseptörleri yoluyla bozar. Düşük, sistemik dozda metilfenidat (MPH) uygulanması PFC’de daha belirgin değişiklikler yaparken, striatumdaki etkisi hafif kalır. PFC’de göreli olarak daha az DA taşıyıcısı (DAT) bulunur; bu nedenle, PFC’de DA ve NE naklinden NE taşıyıcısı (NET) sorumludur. NET blokajı sonucunda DA ve NE artar. Neyi ne ile tedavi ediyoruz? DEHB’nin farmakolojik tedavisinde bu tanımlanan sistem üzerine etkili ilaçların kullanımı, DEHB semptomlarının giderilmesinde ve işlevselliğin düzelmesinde rol oynar. Kısa ve uzun etkili metilfenidat (MPH) preparatları, noradrenerjik geri alım inhibitörleri ve Alfa 2 agonistleri elimizdeki başlıca ilaçlardır. DEHB tedavisinde atipik anitpsikotiklerin, diğer uyarıcıların (modafinil) ve trisikliklerin yeri bulunmakla birlikte metilfenidat ve atomoksetin için yapılmış kontrollu çalışmalar, yeterli sayıda ve güçte kabul edilmektedir. Bu yazının amacı tedavi stratejileri olmamakla birlikte, genel bilgiyi eksik bırakmamak amacıyla ilaçlara ve psikososyal tedavilere başlık düzeyinde değineyim.PH. Ritalin adıyla satılan formunun oral emilimi tam ve hızlıdır, etki 30 dk. içerisinde başlar. Plazma “peak”ine ise 1-3 saat içerisinde ulaşır. Klinik etki yaklaşık 4 saat kadar devam eder. Çocuklarda % 65-75 düzeyinde olan yanıt verme oranı, yetişkinlerde % 58’e kadar iner. Metilfenidat, diğer uyarıcı amfetaminlerden farklı olarak, depolanmış dopaminin salınımını arttırmaz. DA ve NE taşıyıcısına bağlanarak sinaptik geri alınımı bloke eder. Klinik dozlarda DAT reseptörünün %60’a kadarını orta süratte bloke eder. Kötüye kullanım olasılığını çok azaltan bu durum, MPH ile yapılmış değişik çalışmalarda, farmakolojik özelliklerin, MPH (ve madde) kötüye kullanımının tedavi edilmemiş olanlardakine göre düşük (kontrollar düzeyinde) olmasını açıklamaktadır. OROS-MPH.. Ülkemizde Concerta adı ile satılan bu MPH preparatı, 12 saate kadar devam edebilecek etkililik sağlayabilen osmotik pompa sistemi ile çalışan bir salınım mekanizması ile ve “akut tolerans”ı önlemek için “artan doz” şeklinde tasarlanmıştır. Yarı ömrü 3.5 saattir. Etkisi yaklaşık 8-10 saat sürmektedir..Bu sebeple ve rebound etkisinin zayıflığından ötürü uzun etkili preparatlar, ksıa etkililere tercih edilebilmektedir. „Rebound“ olarak bilinen rahatsız edici durum, esas olarak stimülan kullanımında görülen, ilacın etki süresinin dolmasıyla DEHB belirtilerinin abartılı biçimde geri gelmesinden ibarettir. OROS MPH’da daha az görülmektedir. Uzun etkili ya da kısa etkili MPH kullanımı tercihini, klinik etkililik kesinleştikten sonra, yan etki profiline ve hastanın hayat tarzı özelliklerine bakarak kararlaştırıyoruz. Atomoksetin (ATX). ABD’de ve AB’de Strattera adı ile satılan, ve ülkemizde henüz ruhsatlanma aşamasında olan, bu ilaç, bir NE geri alım inhibitörüdür. Prefrontal kortekste (NET üzerinden) dolaylı yoldan DA artışı sağlar. Striatum ve N.Accumbensde DA artışına neden olmaz. Stimulanlara kıyasla, daha az uyku ve iştah problemleri, ve daha uzun etki süresi gösterir. Etkinin ortaya çıkışı haftalar alabilir. Kötüye kullanım potansiyelinin hemen hiç olmaması ve özellikle tek doz kullanılabilmesi, sabah saatlerini de içine alan etki profili ile MPH preparatlarından farklılaştırılmaktadır. MPH ve OROS MPH’nin ATX’e göre net avantajı ise, çok hızlı etkinlik gösterme özelliğidir. Bu avantaj, bir yandan da, özellikle MPH için „rebound“a yol açabilme potansiyeli ile ilişkili sayılmaktadır. Psikososyal tedaviler. DEHB tedavisinde ilaçların ve psikososyal yaklaşımların ortaklaşa kullanımını zorunlu kılan en önemli ögeler, DEHB’nin karmaşık yapısı ve hayatın her alanına yayılan etkileridir. İlaç tedavisinin yanısıra (öncesinde, ek olarak, veya yetersiz kaldığında) uygulanan psikososyal yaklaşımlar ise, bireysel / grup psikoterapileri, özellikle ülkemizde aileyi temel alan müdaheleler, hayat yönetimi becerileri, psikoeğitim (hastalık hakkında bilgilendirme), zamanı kullanma ve organizasyon becerileri ve planlama ve problem çözme becerileri kazandırma amaçlı eğitimlerden oluşmaktadır. Beynimizin “dikkat” adıyla özetleniveren işlevi, nerdeyse 30 bin küsur yıl önce tasarlanmış, en son upgrade’i binlerce yıl önce yapılmış, mükemmel bir aygıtın ürünüdür. Modern zamanlar, yeni ihtiyaçlar doğurmasa da, bir yandan ihtiyaçların yoğunluğunu arttırırken, süratiyle de ihtiyaçların karşılanmasını zorlaştırır. Beyin ve onun dikkat işlevi, yükü taşımakta zorlandıkça kişinin (çocuk ya da yetişkin) hayatının bir çok alanını zorlaştırır, hayatını zora sokar. Bireylerin içine düştükleri mutsuzluklarının sebebini, hayatta gelebildikleri noktanın neden pek de memnun olmadıkları bu nokta olduğunu anlayamamaları, çevrelerindekilerin de bu sebebi ya hiç akıl edip aramamaları, ya da kişiyi (veya içinde yetiştiği eğitim sistemini veya yetiştiren anababaları veya içinde oldukları toplumun çarpıklıklarını) durumdan sorumlu tutmaları işin katmerli zorluk haline dönüşmesine yol açar. Kızgınlık, öfke, ve hüzün içiçe, kişinin hayatına çöreklenir. İçinde yaşanan dönem mutsuz, hayata ilişkin beceriler ise öğrenilmeksizin, geçip gider.. DEHB kavramını ve tedavi girişimlerini, kaybedilenlerin geri kazanılması giderek daha da zorlaşmadan bir şeyler yapmak fırsatı olarak da görebilinir. Prof. Dr.; Marmara Üniversitesi Hastanesi, Altunizade, İstanbul, ve Yale Child Study Center, Conn. Yankı Yazgan |
||
|
||
| DİKKAT EKSİKLİĞİ – AŞIRI HAREKTLİLİK Genetik Aile Çevre Çocuğu etkiler Diğer etkenler Okul Mizaç + Karakter = Kişilik Doğumla gelen Dış etkilerden Çocuklarda kişilik boz. olmaz. 18 yaşından sonra görülebilir. Aile Hekim tedavide saç ayağıdır. Okul Eğitime ve çocuklarımıza yatırım hem maddi hem manevi olmalıdır. Manevi yatırım: · Vakit ayırma · Sevgi ihtiyacını karşılama · Değer verildiğini hissetme · Duygusal zorluklarda yanında olma · Pedagojik eğitimi uygulama . Ödül – ceza – davranış yönlendirme İlk 5 yaşta beyin gelişimi %90 tamamlanır. Beyindeki nöronlar en fazla sayıya bu dönemde ulaşır. 12 yaşa kadar kalan %10 tamamlanır. Bu durumda olan 35 milyon çocuk var. Hiperaktiflerin %50 si hiperaktiftir. Türkiyede %5 Dünyada %3 – %29 Erkeklerde 4 kat daha fazla görülmektedir. ADHD ‘si olan ünlüler: Albert Einstein Galileo Mozart Leonardo Da Vinci Tom Cruise Wolt Disney John Lennon Winston Churchill Henry Ford Stephen Hawkings Jules Verne Sylvester Stallone Thomas Edison Agatha Christie John F. Kennedi Whoopi Goldberg Robin Williams Louis Pasteur Prince Charles Beethoven Carl Levis 'magic' Johnson Alexander Grahambel Albert Einstein Galileo Mozart Leonardo Da Vinci Tom Cruise Wolt Disney John Lennon Winston Churchill Henry Ford Kurt Cobain Courtney Love ADHD’ li çocukların + özellikleri: Sempatik Değer verilmeli Enerjik Desteklenmeli, Onaylanmalı Hiperfokus öz. vardır Günah keçisi yapılmamalı Çok başarılı olabilirler Hırpalanmamalı Liderlik öz. vardır Eleştirilmemeli Cesurdurlar Suçlanmamalı Çok özel ilgi alanları vardır. Dışlanmamalı Hiperaktiflerin ayırıcı öz: · Zeka problemlerinden · Normal gelişim özelliklerinden · Davranış problemlerinden · Başka psikiyatrik etkilerden · Tıbbi duruma bağlı hastalıklardan ayırmak gerekir. Nedenleri: · Genetik · Gelişimsel · Diyet Toksin Kurşunun vücuda girerek · Nörokimyasal · Anatomik · Psikososyal Gebelikte sigara içilmesi DEAH neden oluyor İkizlerde %60 daha fazla 9 kriterden 6 sı %33 9 kriterden 5 i %80 Erişkinliktede devam eder. En az 2 ortamda görülmeli 7 yaştan önce başlamalıdır. Başka bir şeye bağlı değildir. İşlevsel boz. vardır. Hareketlilik değil, dikkat süresi ve yoğunluğu önemlidir. 1y =15sn 3y = 2 – 3dak. 4 – 5y = 5dak. 7y =15 – 20dak. Dikkat işitsel – görsel uyaranlar sonucu bozulabilir. Hiperaktiflerde 10 – 15 dakikada bir ara verilmelidir. Davranışsal belirtiler 3 –5y: · Hareket halindedir. · Agresif olabilir. · Tehlikeli işlere karışırlar · Gürültücüdür · Aktiviteyi bölebilir · Aşırı öfke nöbetleri Davranışsal belirtiler 13 –18y: · Hareketlilikten ziyade huzursuzluk. · Okul ödevlerini yapma zorluğu · Bir çok görevi sürüncemede bırakma · Riskli davranışları sevme Hiperaktif olmayıp hareketliler: · Zeki çocuk – uyarı düzeyi az sınıf · Durumsal stres · İhmal – istismar · Ailesel sıkıntı %50 sinde Dikkat Dağınıklığı %50 sinde Aşırı Har. – Dikkat Dağınıklığı Niçin Tedavi Edilmelidir?İşlevsellik, okul, arkadaş, anne – baba, sosyal alan, özgüven, riskli davr., madde kullanımı erişkinlik dönemlerinde ortaya çıkabilir ve devam edebilir. %25 sınıf tekrar yaparak okulu bırakır. Yıllar , müfredat Başarı Destekleyici test = WISC-R Sözel performansa göre fazlaysa Dikkat Boz. Performans sözele göre fazlaysa Öğrenme Boz. Başvuruyu zorlaştıran nedenler: · Yakıştıramama · Psikiyatrik yardımdan kaçınma · Gelişimsel zannetme · Yaşla düzelir diye bekleme · Hareketliliğin olmaması · Sosyal öğreti · Birebir ders çalışma · Kalabalık sınıflar İlaç tedavisi %70 – 90 Diyet ted. %3 – 5 Nörofeedback %3 – 5 Alternatif tıp %3 – 5 Psikoterapi ile davranış prob. Azaltılabilir derse ilgisi, başarısı artırabilir. Ritalin kullanmayan çocuklarda madde bağımlılığı riski normale göre %300 artmıştır. Ritalin tedavisi olanların normalden farkı yoktur. İlaç erişkinlikte madde bağımlılığını önler Tedavi ortalama olarak 6 ay – 2 yıl arasında devam eder. |
||